1. Audiometrie

Über diverse audiometrische Messverfahren können die Funktionseigenschaften des menschlichen Gehörorgans gemessen und erkannt werden. Dazu gehören Hörstörungen und die Klassifizierung des Schweregrades, Lokalisierung des Schädigungsortes, Ursache von Hörstörungen, usw. Zahlreiche Parameter des Hörorgans können gemessen werden:

• Hörschwelle bei unterschiedlichen Frequenzen
• Schallübertragung zum Innenohr
• Sprachverstehen in Ruhe
• Sprachverstehen bei Lärm
• Lautheitsempfindung
• …

Man unterscheidet zwischen subjektiven und objektiven Messverfahren. Bei subjektiven Messverfahren ist der Proband aktiv integriert indem er Rückmeldung gibt, wenn er z.B. etwas hört, oder angibt was er hört, wie er beurteilt, usw. Objektive Messverfahren sind nicht auf die aktive Mitarbeit des Probanden angewiesen. Ergebnisse werden hier fast immer durch den Untersucher interpretiert.

Dieses eLearning Modul beschäftigt sich rein mit der Reintonaudiometrie mit Schwerpunkt Knochenleitung.

2. Reintonaudiometrie

(RTA) Bei der RTA wird die Ruhehörschwelle des Probanden bestimmt. Die Ruhehörschwelle ist der Pegel bei dem Sinustöne unterschiedlicher Frequenz gerade noch gehört werden. Es wird die Luftleitung, durch Präsentation des Schallsignals über Kopfhörer (oder Lautsprecher bei der Freifeldmessung) und die Knochenleitung durch die Schallsignalübertragung über einen Knochenleitungshörer, der das Signal durch Vibrationen auf den Kopf (Mastoid) direkt auf das Innenohr überträgt, unter Umgehung des Schallleitungsapparates, gemessen. Es wird immer zuerst die Luftleitungshörschwelle und dann die Knochenleitungshörschwelle ermittelt.

Messsignal:
Als Messsignal kann entweder ein kontinuierlicher Sinuston oder ein gepulster Sinuston (Wobbelton) verwendet werden. Der Vorteil beim gepulsten Sinuston liegt darin, dass dieser leichter vom Probanden zu erkennen ist.

Messfrequenzen:
125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 750 Hz, 1 kHz, 1,5 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz, 8 kHz

Messbereich:
125 Hz – 8 kHz (Luftleitung) 250 Hz – 4 kHz (Knochenleitung)

Weitere Tests für Luftleitung

Unbehaglichkeitsschwelle (US/UCL)
Der Pegel den der Proband gerade noch ertragen kann. Der Bereich zwischen der Ruhehörschwelle und der Unbehaglichkeitsschwelle ist der nutzbare Pegel- bzw. Dynamikbereich des Probanden.

Pegel angenehmer Lautheit (MCL)
Der MCL liegt zwischen der Ruhehörschwelle und der Unbehaglichkeitsschwelle. Der Pegel der dem Probanden als angenehm laut erscheint.

3. Audiometrie Luftleitung

Bei der Messung der Hörschwelle für Luftleitung wird das Schallsignal über einen Kopfhörer angeboten. Somit wird die Schallübertragung über den Gehörgang (Außenohr) und das Mittelohr hin zum Innenohr getestet.

Messung der Luftleitungshörschwelle ohne Maskierung
Start der Messung mit dem vermutlich besseren Ohr, oder wenn keine Informationen vorliegen mit dem rechten Ohr. Die Frequenz mit der die Messung begonnen wird ist der 1 kHz Ton. Der 1 kHz Ton wird mit einem Pegel präsentiert der für den Probanden klar hörbar ist. In der Regel bei 40 dB HL (normalhörend). Wird dieser noch nicht wahrgenommen wird der Pegel solange um 10 dB erhöht bis der Ton gehört wird. Ab 80 dB HL wird der Pegel nur mehr um 5 dB erhöht. Sobald der Ton gehört wurde, wird der Pegel auf -10 dB HV zurück gestellt.

Um die Hörschwelle zu ermitteln wird immer die Schwelle vom Unhörbaren zum Hörbaren gemessen, nicht umgekehrt! Begonnen wird mit einem Pegel von -10 dB HL bei 1 kHz. Bei größerem Hörverlust kann mit einem Pegel 15-20 dB unterhalb der zu erwartenden Hörschwelle begonnen werden. Der Ton wird in 5 dB-Schritten solange erhöht bis dieser vom Probanden gehört wird. Danach wird der Pegel wieder um 10 dB verringert und erneut mit einer aufsteigenden Serie in 5-dB Schritten begonnen, bis der Ton erneut gehört wird. Dieser Vorgang wird solange wiederholt, bis der Ton zwei- bis dreimal beim gleichen Pegel wahrgenommen wird. Dieser Punkt kann als Hörschwelle festgehalten werden.

Danach wird mit der nächsten Prüffrequenz nach der gleichen Methode fortgefahren. Bei einer neuen Prüffrequenz sollte diese vorher immer bei einem rund 20 dB oberhalb der Hörschwelle liegenden Pegel präsentiert werden, damit der Proband weiß, auf welchen Ton er sich konzentrieren soll. Es gibt zwei verschiedene Methoden zur Messung der Reihenfolge der Prüffrequenzen. Entweder es wird nach dem 1 kHz Ton zunächst die Hörschwelle bei den tieferen Frequenzen gemessen und danach die Frequenzen oberhalb der 1 kHz, oder es werden erst die hohen und dann die tiefen Frequenzen gemessen.

Der Prüfton sollte immer mindestens eine halbe Sekunde, aber nicht mehr als drei Sekunden lang angeboten werden.
Anschließend erfolgt die Messung des anderen Ohres nach derselben Vorgehensweise.

4. Audiometrie Knochenleitung

Bei der Messung der Hörschwelle für Knochenleitung wird das Prüfsignal über einen Knochenleitungshörer angeboten. Dieser wird dabei auf dem Mastoid hinter der Pinna platziert und das Signal wird durch Vibrationen über den Knochen auf das Innenohr übertragen. Dabei darf die Pinna selber vom Knochenleitungshörer nicht berührt werden, um mögliche Signalübertragung über die Pinna zum Gehörgang zu vermeiden.

Da bei der Knochenleitung direkt die Funktionsfähigkeit des Innenohres bestimmt wird, ist der Hörverlust über die Knochenleitung immer kleiner oder gleich jenem Hörverlust der Luftleitung. Es werden Hindernisse im Gehörgang oder eine Behinderung der Schallübertragung über das Mittelohr nicht berücksichtigt.

Messung der Knochenleitungshörschwelle ohne Maskierung:
Um die geeignetste Position des Knochenleitungshörers für die Messung am Mastoid zu finden, wird ein Prüfton von 500 Hz bei einem Pegel von 30 dB SL (Sensation-Level = 30 dB oberhalb der Luftleitungshörschwelle) eingestellt. Wird der Knochenleitungshörer am Mastoid gut platziert, sollte der Prüfton wahrgenommen werden. Durch leichtes hin und her bewegen wird die Stelle gefunden, an welcher der Ton am deutlichsten wahrnehmbar ist. An dieser Stelle wird dann der Knochenleitungshörer für die Messung platziert.

Analog zur Messung der Luftleitungshörschwelle beginnt die Messung bei 1 kHz. Die Vorgehensweise ist ebenfalls analog zu jener der Luftleitungshörschwellenmessung, wie oben beschrieben. Nach dem 1 kHz Ton folgen die weiteren Messungen bei den tiefen Frequenzen bis 250 Hz und anschließend bei den höheren Frequenzen bis 6 kHz. Anschließend wird die Messung am anderen Ohr durchgeführt.

Bei der Knochenleitungsaudiometrie können Fühlschwellen erreicht werden, bei denen ein Ton nicht mehr gehört, sondern als Vibration gefühlt wird. Vor allem bei den tiefen Frequenzen unterhalb 1 kHz. Es ist darauf zu achten, dass diese Vibrationswahrnehmungen nicht falsch als Hören interpretiert werden.

Die Knochenleitungshörer neigen dazu auch Luftschallpegel abzustrahlen, welche ausreichen, um die Messergebnisse oberhalb von 2 kHz zu beeinflussen. Somit können falsche Knochenleitungshörschwellen gemessen werden. Deshalb sollte bei der Messung von hohen Frequenzen über 2 kHz bei der Testseite ein Ohrstöpsel oder ein Kopfhörer verwendet werden, um möglichen Luftschall abzuschirmen. Es ist nicht notwendig das gegenüberliegende Ohr zu verschließen. Bei Prüffrequenzen unterhalb von 3 kHz darf das Ohr nicht verschlossen werden, da dies aufgrund des Okklusionseffektes die Knochenleitungshörschwelle künstlich verbessern kann.

Bei der Messung der Knochenleitung werden die Vibrationen auch immer an das gegenüber liegende Ohr, mit nur geringer Dämpfung, übertragen. Somit kann der Ton unter Umständen dann dort wahrgenommen werden und nicht im Prüfohr. Vor allem wenn das andere Ohr eine bessere Innenohrfunktion hat als das Prüfohr. Dieses Phänomen wird als Überhören bezeichnet. In diesen Fällen muss das gegenüber liegende Ohr vertäubt werden.

5. Auswertung von Messergebnissen

Arten von Schwerhörigkeiten und Beispiel-Audiogramme wurden im BHM Modul 1 beschrieben.

6. Überhören und Vertäubung

Wie oben beschrieben, wird zuerst immer eine Audiometrie ohne Vertäubung durchgeführt. Aufgrund des erhaltenen Audiogramms entscheidet man, ob Messpunkte durch ein Überhören zustande gekommen sein könnten. Man spricht vom Überhören wenn ein Prüfton das gegenüberliegende Ohr erreicht und dort wahrgenommen wird und nicht am getesteten Ohr. Das Überhören erfolgt immer über Knochenleitung und immer vom schlechteren Ohr zum besseren Ohr. Das bessere Ohr ist jenes, welches eine niedrigere Hörschwelle in der Knochenleitung aufweist. Wenn beide Ohren ähnliche Schwellenwerte haben, tritt ein Überhören nicht auf.
Durch das Vertäuben des besseren Ohres wird dort die Hörschwelle künstlich verschlechtert, so dass der Prüfton wieder im geprüften Ohr wahrnehmbar wird. Somit kann sichergestellt werden, dass die erhaltenen Ergebnisse für das Prüfohr korrekt sind. Die Vertäubung erfolgt mit einem Schmallbandrauschen über die Luftleitung (Kopfhörer).

Wird eine Vertäubung bei der Messung der Knochenleitungshörschwelle angewandt, muss der Kopfhörer so dem Probanden aufgesetzt werden, dass das Prüfohr frei bleibt. Sollte dies nicht möglich sein, muss der Proband selber mit der Hand den Kopfhörer an das zu vertäubende Ohr halten.

Luftleitung
Ein Überhören ist möglich, wenn der Hörschwellenunterschied der Luftleitung vom geprüften Ohr zu den Hörschwellen der Luft- bzw. Knochenleitung des besseren Ohres 50 dB oder mehr beträgt.

Knochenleitung
Ein Überhören ist möglich, wenn es einen Unterschied von 15 dB oder mehr zwischen den Luftleitungshörschwellen (von jedem Ohr) und der nicht maskierten Knochenleitungshörschwelle gibt.

Wann ist eine Vertäubung notwendig?

Bei jeder Frequenz, …

• … bei der eine Knochenleitungs-Luftleitungs-Differenz (Air-Bone-Gap) von 15 dB und mehr am Prüfohr vorhanden ist und die Knochenleitung nicht mindestens 10 dB besser ist als die Knochenleitung am gegenüberliegenden Ohr.
• … bei der die Knochenleitungshörschwellen-Differenz vom schlechteren zum besseren Ohr 0-5 dB beträgt.
• … bei der die Luftleitungshörschwelle des schlechteren Ohres 50 dB oder mehr unter der Knochenleitungshörschwelle des besseren Ohres liegt.

Der korrekte Vertäubungspegel beim besseren Ohr spielt eine wesentliche Rolle zur Bestimmung der korrekten Hörschwelle beim schlechteren Ohr.

• Ist der Vertäubungspegel zu schwach, wird der Prüfton nach wie vor nicht am Prüfohr sondern durch Überhören am besseren Ohr gehört.
• Ist der Vertäubungspegel angemessen, dann kann die tatsächliche Hörschwelle am Prüfohr ermittelt werden.
• Ist der Vertäubungspegel zu hoch, tritt das Phänomen des Übervertäubens auf. Hier wird das zu prüfende Ohr schon durch ein Überhören des Rauschens beeinträchtigt. Die Hörschwelle am Prüfohr wird dann schlechter sein als sie in Wirklichkeit ist.
  Mittels einer gleitenden Vertäubung kann der angemessene Vertäubungspegel gefunden werden.

Gleitende Vertäubung
Bei einer gleitenden Vertäubung wird die Entwicklung der Hörschwelle am Prüfohr bei steigendem Vertäubungspegel am besseren Ohr ermittelt. Solange sich die Hörschwelle verschlechtert, ist der Vertäubungspegel zu leise. Ändert sich die Hörschwelle trotz steigendem Vertäubungspegel nicht mehr, so ist die wahre Hörschwelle gefunden. Die Übervertäubung ist erreicht, wenn die Hörschwelle nach einer weiteren Erhöhung des Vertäubungspegels trotz der vorher gleich bleibenden Hörschwelle wieder schlechter wird.

Vorgehensweise:

1. Vertäubung des besseren Ohres mittels Schmalbandrauschen mit 20 dB SL (= Hörverlust in dB nicht maskiert + 20 dB).
2. Messung der Hörschwelle am schlechteren Ohr.
3. Erhöhung des Vertäubungspegels um 10 dB bei Luftleitung bzw. 5 dB bei Knochenleitung.
4. Erneute Messung der Hörschwelle
5. Wiederholung der Schritte c) und d) bis sich die Hörschwelle trotz ca. 3maliger Erhöhung des Vertäubungspegels nicht mehr verschlechtert.
6. Korrekte Hörschwelle ist gefunden.
7. Bei weiterer Erhöhung des Vertäubungspegels verschlechtert sich die Hörschwelle wieder und eine Übervertäubung liegt vor.

7. Weber-Versuch mit Knochenleitungshörer

Der Weber-Versuch (binauraler Versuch) ist eigentlich ein Prüfverfahren mittels einer Stimmgabel, bei dem ein seitendifferentes Gehör diagnostiziert werden kann. Dabei wird die Stimmgabel am Scheitel oder mittig an der Stirn aufgesetzt.
Es besteht auch die Möglichkeit diesen Test mit dem Knochenleitungshörer durchzuführen. Dieser wird dabei ebenfalls in der Mitte der Stirn platziert (Foto siehe nächstes Kapitel). Der Weber-Versuch mit dem Knochenleitungshörer kann somit auch bei mehreren Frequenzen durchgeführt werden.

Die Vibrationen werden über die Knochenleitung phasengleich in beide Innenohren übertragen. Der Normalhörende hört den Ton des Knochenleitungshörers in beiden Ohren gleich, er hat daher den Eindruck, diesen diffus oder in der Mitte des Kopfes zu hören, der Ton wird nicht lateralisiert. Gibt der Proband an, den Ton auf einer Seite zu hören, spricht man von einer „Lateralisierung“ (Lateralisation). Dies ist der Fall bei einer einseitigen oder asymmetrischen Hörstörung.

Interpretation:

– Keine Lateralisation:
a) Normales Gehör beidseitig, oder
b) Symmetrische Schallempfindungsschwerhörigkeit, oder
c) Symmetrische Schallleitungsschwerhörigkeit, oder
d) Beiderseits kombinierte Schwerhörigkeit

– Lateralisation in ein Ohr:
a) Bei Schallempfindungsschwerhörigkeit: Lateralisation in das besser hörende (Innen)Ohr. Der Ton wird dort lauter wahrgenommen.
b) Bei Schallleitungsschwerhörigkeit: Lateralisation in das betroffene Ohr, da der Abfluss des Schalls aus dem Ohr durch die gestörte Schallleitung behindert wird (Mach’sche Abflusstheorie) nimmt man den Ton am betroffenem Ohr lauter wahr.
c) Bei kombinierter Schwerhörigkeit: verschieden, je nach Schädigungsgrad der Einzelkomponenten.

8. BC-1 Knochenleitungshörer für die Audiometrie von BHM

Basierend auf modernster Knochenleitungstechnologie bietet BHM mit dem BC-1einen audiometrischen Knochenleitungshörer an, der die internationalen Standards¹der Audiometrie abdeckt.

Der BC-1 besitzt ein 2 Meter langes, fix integriertes Kabel, das eine zusätzliche Anwendung von externen Verbindungskabeln überflüssig macht. Standardmäßig ausgestattet mit einem 6,35 mm Mono-Klinkenstecker, kompatibel zu den meisten am Markt erhältlichen Audiometern. Optional ist der BC-1 auch mit einem kleinen 3,5 mm Mono-Klinkenstecker erhältlich.

Ultraschall verschweißte Gehäuseteile (anstelle von verschraubten Gehäuseteilen) sorgen für besondere Robustheit und Schutz vor Umwelteinflüssen wie Feuchtigkeit und Schweiß. Ein eigener, von BHM entwickelter Kopfbügel, der dem Audiometrie-Standard entspricht (Anpressdruck bei 5,4 N ± 0,5 N bei entsprechender Geometrie und Kopfbügelspannweite, siehe unten), wird mit dem BC-1 geliefert. Darüber hinaus ist der BC-1 auch mit weiteren am Markt erhältlichen AudiometrieKopfbügeln kompatibel.

Abb: Audiometrischer Knochenleitungshörer BC-1 (BHM)

Abb: Audiometrie-Kopfbügel (BHM)

Abb: Platzierung Knochenleitungshörer BC-1 am Mastoid

Abb: Platzierung Knochenleitungshörer BC-1 auf der Stirn

9. In-Situ Audiometrie für Knochenleitungshörsysteme von BHM

Die In-Situ Audiometrie für Knochenleitung (KL) kann für eine perfekte Anpassung der BHM-Hörsysteme contact star evo1 und contact mini genutzt werden. Unter Verwendung der kundeneigenen Hörgeräte wird die KL-Hörschwelle gemessen. Für die In-Situ Audiometrie werden Reinton-Stimuli verwendet.

Abb: contact star evo1

Abb: contact mini

9.1. Vorteile der In-Situ Audiometrie

• Diese Funktion ermöglicht eine genauere Anpassung.
• Die Hörschwellen werden direkt am Kopf des Kunden mit dem Hörgerät gemessen.
• Die Messungen können problemlos in verschiedenen ruhigen Umgebungen wie dem Zuhause des Kunden oder einem Raum der Praxis durchgeführt werden.
• Die In-Situ Audiometrie ermöglicht eine umgehende und bessere Anpassung für Demonstrationszwecke.

9.2. Verwendung der In-Situ Audiometrie-Funktion

Die In-Situ Audiometrie-Funktion ist im Audiogramm der Fitting-Software des jeweiligen Hörgerätes integriert. Das normale Audiogramm wird in der Audiogramm-Grafik durch eine rote Kurve (rechtes Ohr) und eine blaue Kurve (linkes Ohr) dargestellt. Zusätzlich zur Hörschwelle bei Knochenleitung (KL) können auch die Hörschwelle bei Luftleitung (LL) und die Unbehaglichkeitsschwelle (US) eingegeben werden.

Wenn das Hörgerät verbunden ist, kann die In-Situ Audiometrie wie folgt durchgeführt werden:

• Positionierung des Cursors der Maus auf die gewünschte Frequenz und den Grad des Hörverlustes. Die aktuelle Auswahl wird durch ein grünes Kreuz markiert.
• Die Frequenz kann mit Hilfe der Maus oder mittels der Links/Rechts-Pfeile auf der Tastatur verändert werden.
• Der Grad des Hörverlustes kann mit Hilfe der Maus oder mittels der Oben/Unten-Pfeile auf der Tastatur verändert werden.
• Ein- und Ausschalten des Reinton-Stimulus durch Drücken der Leertaste.
•  Die rote OFF-Schaltfläche (AUS) oben rechts im Audiogramm wird zu einer grünen ON-Schaltfläche (AN) und es werden die Werte des Reinton-Stimulus angezeigt.
• Die graue Fläche im Audiogramm markiert den maximalen Ausgangspegel (HV [dB]). Bei Erreichen des maximalen oder des minimalen Pegels wird eine Meldung angezeigt.
• Datenpunkte können mittels Linksklick oder der Enter-Taste platziert werden.
• Datenpunkte können mittels Rechtsklick oder der Rücktaste wieder gelöscht werden.
• Das gesamte Audiogramm kann durch Klicken von „Alles löschen“ gelöscht werden.

9.3. In-Situ Audiometrie-Funktionen

1. Die In-Situ Audiometrie kann zwischen 125 Hz und 10 kHz durchgeführt werden.
2. Durch Drücken der Leertaste wird im Hörgerät ein Stimulus erzeugt. Dieser Ton erklingt in der ausgewählten Frequenz, basierend auf dem zuvor eingestellten Grad des Hörverlustes.
   Ein nochmaliges Drücken der Leertaste beendet den Stimulus wieder.
3.  Anzeige wenn der Stimulus OFF (AUS) ist.
    Anzeige wenn der Stimulus ON (AN) ist.
    Anzeige des ausgewählten Grads des Hörverlustes (HV [dB]) und Frequenz (f [Hz])
4.  Während der Messung sind die Mikrofone im Hörgerät stumm geschaltet.
    Ein Klick auf die Schaltfläche deaktiviert die Stummschaltung, schaltet die Mikrofone wieder ein und ermöglicht eine Kommunikation mit dem Kunden. Zum Ausschalten nochmals klicken.
5. Auswahl von LL, KL oder US im Kästchen „Diagramm“ für die Dateneingabe im Audiogramm.
   Das gesamte Audiogramm kann durch Klicken von „Alles löschen“ gelöscht werden.

Quellen

• Jens Ulrich, Eckhard Hoffman: Hörakustik – Theorie und Praxis. DOZ Verlag Heidelberg, 2007
• “Recommended Procedure – Pure-tone air-conduction and bone-conduction threshold audiometry with and without masking”, British Society of Audiology, 2011
• “Pure Tone Audiometry – Module: Basic Hearing”, Abby Milchard, Audiology Department, Royal South Hants Hospital, Southampton
• „Anleitung In-Situ Audiometrie“, BHM-Tech, 2015
• https://de.wikipedia.org/wiki/Audiometrie, 08.05.2018
• https://de.wikipedia.org/wiki/Tonaudiogramm, 08.05.2018
• https://de.wikipedia.org/wiki/Weber-Versuch, 08.05.2018